脊髓損傷之復健

愛鄰復健科診所 黃韻琴 院長

脊髓損傷因其往往造成病人重大殘障,被全民健康保險局列為重大傷病之一。過去對脊髓損傷病人的處理,除了受傷初期在外科給予初步的醫療外,就只有長期臥床,完全談不上生活品質,幾乎所有的脊髓損傷病人都會在發病後一年內死亡。在第二次大戰後,由於抗生素的發明及復健醫療的進步,絕大部分之病人都可以存活下來,但隨後的各種醫療問題所需求之醫療照顧,對醫學借造成莫大的挑戰。

    首先,瞭解什麼是脊髓損傷?

    脊髓神經的構造及功能

    脊髓神經位於後背部,存在於脊椎骨所形成的管腔中,由後腦部研至上腰部,其直徑約為人的指頭寬,長約50公分,柔軟且具伸縮性〈看起來與市場上看到的豬的龍骨骨隨相同〉約每隔半公分左右兩側各分出一條呈索狀的神經根。脊髓神經共有頸髓8節、胸髓12節、腰髓5節以及薦髓4-5節。脊髓的功能就像雙向的電話線,是腦部與四肢的信號交換站。腦部發出的信號經由脊髓當作轉送站傳到四肢及軀幹的肌肉,並將全身的感覺、觸覺、冷熱覺等信號再傳到腦部告訴大腦現在全身是在什麼樣的情況。除此之外,脊髓神經也傳達著自律神經的信息;自律神經是由交感神經以及副交感神經所構成,二怎互相協調支配內障的活動,包括血壓的調節、胃腸汝動及排便功能、膀胱收縮及排尿功能、體溫的調節。

    脊髓損傷的原因及其病變機轉

    脊髓損傷原因可分為:外傷或非外傷兩種。外傷性原因最常見的是交通事故、其次是由高處跌下,被重物壓傷以及運動傷害〈例如:跳水〉、刀槍傷。常造成一個或許多個脊椎的斷裂或脫臼,這些脊椎骨頭受壓其碎片侵入脊髓而使脊髓失去作用。引起脊髓損傷的非外傷性原因,包括神經腫瘤、血管瘤、血管畸形、腦脊髓炎以及結核性脊椎病變的併發症。因為腫瘤或癌症引起的腫脹,對脊髓神經造成壓迫,使其漸漸失去功能。

    脊髓損傷的症狀

    脊髓損傷後產生的症狀,依損傷部位的高低以及損傷的嚴重性而有很大的差別。臨床上可分成下列幾項:

一、                兩下肢麻痺:脊髓受損部位在胸腰部而造成兩下之及需幹運動及感覺傳導受阻礙,這種阻礙可能是完全性的,即任何信號都無法通過叫做「兩下之完全麻痺」。也可能是不完全性的,即意外或疾病後仍有部分的運動及感覺的傳導存在,叫做「兩下肢部分麻痺」。

二、                四肢麻痺:指神經傳導阻礙存在較高的頸部,使四肢〈雙手、雙腳〉都受影響而失去運動或感覺的功能,因同時會有呼吸機的麻痺而引起呼吸動作受限制,同時咳痰的動作不易進行。

三、                自主神經失調:因為人體的脊髓神經掌管部分的自主神經功能〈包括心跳、血壓、排汗、大小便控制和性功能〉。所以脊髓損傷常會造成大小便失禁、體位性低血壓以及性功能失常等。

脊髓損傷是否會恢復

     通常在急性期〈受傷後6-8週之內〉,如果沒有任何神經好轉的跡象,則以後恢復機會甚微,因為神經細胞壞死不可能再恢復。如果在這68星期中出現神經功能好轉情形,將可期待繼續慢慢恢復的可能,這種情形表示脊髓神經只是部分受損,未受損的脊髓神經可以慢慢地接管受損神經的工作,而使其功能漸漸好轉。

     脊髓損傷者除了在急性期給予適當的內、外科療法使其損傷程度降至最低,為了要達到恢復獨立生活的能力,接受完整的復健治療是必要的。完整的復建治療包括物理治療、職能治療、膀胱訓練、心理重建、後遺病變的預防。


     物理治療

     物理治療分為四個階段:

     第一階段:受傷後的臥床期。

一、 是當的臥床姿勢與翻身以預防褥瘡。

二、 運動:麻痺的部位作關節被動運動以預防關節攣縮;沒有麻痺的部位,自己做自主運動以預防肌力衰退或萎縮。

三、 呼吸訓練及咳痰訓練以改善呼吸功能及預防肺炎。

第二階段:可坐起或離床做輕微的活動。

一、 克服姿勢性低血壓:脊髓損傷者經一段時間臥床後要坐起或站起來,會有低血壓的現象,就是會有血壓下降,心跳加快,臉色發白。需要經過傾斜台訓練來逐漸適應直立姿勢。另外穿著束腹和長筒彈性襪,防止血液滯留腹部及下肢,有助於克服姿勢性低血壓。

二、 坐姿平衡訓練:如果能坐椅子二個小時而沒有不舒服的感覺,即可開始平衡訓練。

三、背架:練坐或練站時,如因脊椎骨尚未穩固,需要帶頸圈或穿背架,一般約穿戴三至六個月。

四、降低痙攣:盡量避免會引起不正常反射的誘因:包括:蓋背太重、鞋子太緊、壓瘡、泌尿道感染。另外一般物理治療亦可降低痙攣,如適當的擺位、冷熱療。

五、墊上運動:強調練習翻身、俯臥、由躺而坐。

六、行走訓練:四肢麻痺者,練習操作輪椅;下肢麻痺者,開始在平行趕練站或練走。

第三階段:積極的肌力及耐力訓練。

一、 肌力的訓練:強調抗阻力式的運動,尤其是上臂及軀幹的肌力,甚至要訓練的比普通人發達,以利於日後持枴杖行走訓練。

二、 耐力的訓練:良好的心肺耐力訓練方法包括:快速推輪椅、推手搖機、用柺杖走路、游泳。

三、 攣縮的防治:隨著病程進展,痙攣漸增,如果缺少關節活動,易造成關節攣縮。關節的被動運動是預防關節攣縮的不二法門,至少每天早晚各做一次。

第四階段:社會適應期

一、 居家運動:持續以前所學的運動方式,每天運動。

二、 參加社區活動或殘障運動比賽:運動時除了注意安全考量外,尤其要注意運動時體溫的改變。

三、 神經抽痛:為病人出院後最為困擾病人的問題之一,除了心理、藥物與手術治療外,經皮神經電刺激亦有部份療效。

職能治療

首先,先對病人做關節活動度評估、肌力測驗、感覺評估、平衡或軀幹控制的評估、日常生活獨立評估後,開始對患者設立治療的計畫及目標,治療項目包括:

一、                關節運動:目的在預防攣縮,包括適當的擺位與被動關節運動。亦可用之架來幫忙擺位。

二、                肌力訓練:訓練重點在增加完成功能性活動所必須使用到的肌肉。依據病人損傷程度來給予病人安排不同的漸進式有阻抗力的運動來訓練肌力。

三、                耐力訓練:重點在增加肌肉耐力及心肺功能,訓練的方式包括間歇性的運動,及持續性的有氧運動。

四、                平衡或軀幹控制訓練:坐的平衡及站的平衡訓練。可藉由活動之設計來達到訓練之目的,例如:接球、丟砂袋、彎腰撿東西、在站力桌前一手或兩手做活動。

五、                日常生活訓練及輔具的設計與史用訓練:目的在於讓病人達最大的獨立性。不同程度的脊髓損傷患者,可以達到不同程度的的獨立性,及需要不同的輔助器。常見的輔具如含口棒、萬用帶等。

更完整的職能治療應包括協助病人社會、心理方面的調適及職前評估,但因時間、人力的問題,往往無法做得很完全,且這些工作往往需要社會資源的配合。


膀胱訓練

訓練重點包括:一、控制飲水量。二、解尿訓練。三、間歇性導尿。主要目的是要讓脊髓盾傷者能過不需要導尿管就能適時的,規律的將膀胱內的尿液排空。

一、                控制飲水量:當膀胱的尿量達350-400cc之間十,刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收縮最能奏效,所以膀胱訓練應先控制飲水量,間接控制尿量,以利膀胱收縮。期望每4小時解尿訓練及導尿之前,膀胱內尿量可達350-400cc。若尿量太少,不易產生反射性收縮,且亦有尿路感染與尿路結石;尿量太多則易脹壞膀胱肌肉,甚至神經。所以每天的尿量最好有1500-2000cc

二、                解尿訓練:訓練方法大致分為兩類:一、刺激膀胱的反射性收縮:用於上運動神經元的膀胱,因為薦髓內的解尿中心及膀胱的收縮仍然保留,可藉由輕敲恥骨上方或輕拉陰毛等來誘發逼尿肌的反射性收縮。二、增加腹壓:用於下運動神經元病變的膀胱,因為下運動神經元病變的膀胱就像洩了氣的氣球,鬆軟軟的,膀胱內壓及尿道壓力都很低,因此訓練方式是利用未麻痺的腹肌及橫隔用力收縮,或用拳頭擠壓恥骨上方部位,以增加腹壓,進而增加膀胱內壓,把尿液由膀胱內擠出來。

三、                間歇性導尿:脊髓損傷患者無法自己解小便,在過去常使用的方法是留置導尿管,但留置導尿管很容易造成尿路感染、睪丸炎、副睪丸炎、尿路結石及尿道狹窄、廔管等併發症。而間歇性導尿可避免這些缺點,且再加上膀胱訓練,訓練成功後病人不需導尿管可自行解尿。

根據臺大醫院復健病房的經驗,有90﹪的病人在接受膀胱訓練後,不需要導尿管就能夠自己解小便,且餘尿量小於100cc,成功率很高。上運動神經元病變患者有時會有逼尿肌收縮,而尿道括約肌不能即時放鬆的情形,往往需要藥物或手術治療,訓練才能成功。

排便訓練

排便訓練目的讓病人達到規律性的排便習慣。排便訓練時段的選擇以早餐後最佳,因為胃結腸反射在早餐後最強。訓練方式是於餐後半小時開始做腹部按摩,順著大腸的走向由右下而上而左而下施行,十五分鐘後未解可作肛門環狀刺激,無效可給予甘油球或挖便。若上述方法無效,則於飯前15-20分鐘給予Dulcolax栓劑,飯後30分鐘再配合腹部按摩與肛門刺激。

後遺病變的預防

一、 泌尿系統的維護:

脊髓損傷病人往往以為復健完畢已無問題,而常常疏於尿路系統的照顧,其實尿路系統是脊髓損傷病人的最大剋星,一輩子都應定期檢查。出院後至少每三個月檢查一次尿液、餘尿量及尿液細菌培養。每半年做一次腎臟攝影、膀胱造影及腎功能檢查,以決定是否需要改變排尿方式。

二、 褥瘡的治療與預防

褥瘡是及髓損傷常見的醫療問題,褥瘡形成後之處理往往十分麻煩,小則拖延數週,大則罹患敗血症、截肢或死亡,不但傷身又造成醫療上的負擔。可見預防褥瘡的重要性。預防上要做到:

〈一〉 減少局部的壓力:

1、 保持床單、被褥的平整,以免縐摺變成壓力點。

2、 長期臥床時要注意姿勢擺位且最少每2小時要改變姿勢一次。

3、 久坐輪椅,需要每1015分鐘,稱起1015秒,或者是身體前傾、側傾、輪椅後傾,來改變受壓點。

4、 使用減低壓力的氣墊床或氣墊座,但仍要注意間歇減壓的重要性。

〈二〉 保持皮膚之健康狀態:保持清潔,勿太乾燥。

〈三〉 每天早晚做皮膚自我檢查一次。

〈四〉 注意均衡營養,避免感染。

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